Abstract Objective: Implement a technological tool that facilitates the evaluation of clinical nursing records with indicators applied to each phase of the care process, compared with standards established in six areas of care in a public hospital in the state of Tabasco. Materials and Methods: The quantitative research, non-experimental design, descriptive and cross-sectional type, the population of 145,022 nursing clinical records and the sample of 384 patients from six hospitalization and emergency areas of the Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez ”, the data collection was carried out from January-December 2018, by means of an instrument composed of six indicators to analyze the quality applied to each of the phases of the nursing process, identification, assessment, NANDA diagnostics, NIC interventions, evaluation of NOC results, and the integrity of the information, the data were processed by means of a previously designed technological tool. Results: The total sample of nursing clinical records presented a compliance of 81.2% that corresponds to a standard of regular quality and specifically the services of pediatrics 86.5%, internal medicine 85.9%, gynecology and obstetrics 82.8%, traumatology 80.6% and general surgery 80.3% corresponding to regular quality. In the emergency service, the records are deficient 70.9%. The indicators with the lowest quality were the registration of the diagnostic label 67% and the nursing interventions 66%. The main flaw was the omission of data at the time of documenting. Conclusions: The clinical records presented regular quality, it is evident that the annotations of the professional work supported by the nursing process, patient safety, and the importance of quality evaluation with a technological instrument for the continuous improvement.
Resumen Objetivo: Implementar una herramienta tecnológica que facilite la evaluación de los registros clínicos de enfermería con indicadores aplicados a cada fase del proceso de atención, comparado con estándares establecidos en seis áreas de atención en un hospital público del estado de Tabasco. Materiales y Métodos: La investigación es cuantitativa, diseño no experimental, tipo descriptivo y transversal, la población de 145,022 registros clínicos de enfermería y la muestra de 384 pacientes de seis áreas de hospitalización y urgencias del Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”, la recolección de datos se llevó a cabo de enero-diciembre de 2018, por medio de un instrumento integrado por seis indicadores, para analizar la calidad aplicada a cada una de las fases del proceso enfermero, identificación, valoración, diagnósticos NANDA, intervenciones NIC, evaluación de resultados NOC, y la integridad de la información; los datos fueron procesados por medio de una herramienta tecnológica previamente diseñada. Resultados: La muestra total de registros clínicos presentó un cumplimiento de 81.2% que corresponde a un estándar de regular calidad y de forma específica: los servicios de pediatría 86.5%, medicina interna 85.9%, ginecología y obstetricia 82.8%, traumatología 80.6% y cirugía general 80.3% que corresponde a regular calidad. En el servicio de urgencias los registros son deficientes 70.9%. Los indicadores que presentan menor calidad fueron: el registro de la etiqueta diagnóstica 67% y las intervenciones de enfermería 66%. La principal falla fue la omisión de datos al momento de documentar. Conclusiones: Los registros clínicos presentaron regular calidad, se evidencia que no se cumple de forma completa con las anotaciones del quehacer profesional sustentado en el proceso enfermero, la seguridad del paciente, y la importancia de la evaluación de la calidad con un instrumento tecnológico para la mejora continua.
